Vitamín D je nevyhnutný na udržiavanie normálnej hladiny vápnika tým, že podporuje vstrebávanie vápnika. Nedostatok vitamínu D je veľmi častý pred bariatrickou operáciou a pretrváva aj po nej. Tu je to, čo hovorí veda o nedostatku vitamínu D pred bariatrickou operáciou aj po nej, a o tom, ako sa hodnotí a manažuje zdravie kostí.
Kľúčové zistenia
- Miera deficitu 71,4–89,7 % bola hlásená pred operáciou a zvyšuje sa s BMI.
- Bariatrická operácia môže znížiť hustotu kostnej hmoty, ale adekvátna suplementácia to môže vo väčšine prípadov zvrátiť.
- Bežná preventívna suplementácia: vápnik 1 200–1 500 mg/deň a vitamín D 3 000 IU/deň.
Predoperačné obdobie
U ľudí s obezitou je väčšia tuková hmota, preto je na udržanie normálnych koncentrácií potrebné viac vitamínu D, pretože vitamín D sa viaže v tukových bunkách.1 Peterson a kol. zistili mieru deficitu 71,4 % u 58 skúmaných pacientov, pričom najvyšší výskyt deficitu bol v menšinových etnických skupinách. Koncentrácia melanínu v koži je rizikovým faktorom nedostatku vitamínu D, pretože melanín inhibuje syntézu vitamínu D.1 Iná štúdia ukázala, že 89,7 % pacientov malo hladiny 25-OH-D pod 76,0 nmol/l, 61,2 % pod 50,0 nmol/l a 25,4 % pod 25 nmol/l. So zvyšujúcim sa BMI sa zvyšovala aj miera nedostatku vitamínu D.2
Pooperačné obdobie
Existujú dôkazy, že výkony zamerané na zníženie hmotnosti môžu negatívne ovplyvniť hustotu kostnej hmoty, urýchliť úbytok kostnej hmoty a zvýšiť krehkosť kostí.3 Tieto účinky však možno vo väčšine prípadov po operácii zvrátiť adekvátnou suplementáciou.4 Hladiny sérového vápnika často zostávajú po operácii v medziach normy vďaka regulačným mechanizmom organizmu. Žiaľ, ľudia s obezitou mávajú abnormálne hladiny 25(OH)D v dôsledku zachytávania vitamínu D v tukovom tkanive a sedavého spôsobu života s menšou expozíciou slnečnému žiareniu.4 Predpokladá sa, že zmeny v koncentráciách črevných hormónov po sleeve gastrektómii môžu po operácii spôsobiť nedostatok vitamínu D.5
- Riziko zlomenín (Lu a kol.): dvanásťročná štúdia zistila, že zo 1 775 pacientov, ktorí podstúpili reštriktívny výkon, malo zlomeniny 154 (8,7 %). Miera zlomenín bola 1,6 % po 1 roku, 2,37 % po 2 rokoch, 1,69 % po 5 rokoch a 2,06 % po viac ako 5 rokoch, prevažne na končatinách.3
- Mihmanli a kol.: zo 119 pacientov po sleeve gastrektómii potrebovalo 32,7 % vysokodávkovú suplementáciu vitamínu D na potlačenie deficitu 12 mesiacov po operácii.5
- Carrasco a kol.: nedostatok vitamínu D u pacientov po sleeve gastrektómii bol 31,6 % pred operáciou, 5,6 % po 6 mesiacoch a 15,8 % po 12 mesiacoch; hyperparatyreóza bola 57,9 % pred operáciou, 31,6 % po 6 mesiacoch a 5,3 % po 12 mesiacoch. Pacienti s vyšším príjmom vitamínu D a vápnika zo stravy a doplnkov mali nižšie hladiny parathormónu a príjem vápnika bližší odporúčaniam ASMBS súvisel s menším úbytkom kostnej hmoty v driekovej chrbtici.6
- Pluskiewicz a kol.: hustota kostnej hmoty klesla o 1,2 % v chrbtici, o 7 % v oblasti krčku stehennej kosti a o 5,3 % v celom bedre 6 mesiacov po sleeve gastrektómii.7
Nižšie je prehľad hodnotenia a manažmentu zdravia kostí u chirurgických pacientov (tabuľka 1) a odporúčania pre suplementáciu vápnika a vitamínu D (tabuľka 2).8
Tabuľka 1 – Hodnotenie a manažment zdravia kostí u chirurgických pacientov
| Parameter | Predoperačný manažment | Pooperačný manažment | Liečba |
|---|---|---|---|
| Vápnik | Sérový paratyroidný hormón, sérový vápnik, 25(OH)D; DXA chrbtice a bedra u žien nad 65 rokov, mužov nad 70 rokov a pacientov so stavmi spojenými s úbytkom kostnej hmoty alebo nízkou kostnou hmotou | 1 200–1 500 mg/deň. Monitorujte sérový paratyroidný hormón, vápnik a 25(OH)D každých 6–12 mesiacov, potom ročne. DXA chrbtice a bedra 2 roky po operácii, potom každé 2–5 rokov | Pri nízkej kostnej hmote pred operáciou vyhodnoťte sekundárne príčiny. Pri T-skóre hustoty kostí pod −2,5 zvážte bisfosfonáty |
| Vitamín D | 25(OH)D, sérový paratyroidný hormón | Na dosiahnutie 25(OH)D nad 30 ng/ml je potrebných 3 000 IU/deň. Monitorujte sérový paratyroidný hormón a 25(OH)D každých 6–12 mesiacov, potom ročne. 24-hodinový močový vápnik po 6 mesiacoch, potom ročne | Na rýchlu korekciu deficitu: viac ako 3 000 a menej ako 6 000 IU vitamínu D3 denne alebo 50 000 IU vitamínu D2 1–3-krát týždenne. Ťažká malabsorpcia môže vyžadovať vyššie dávky až do 50 000 IU D2 alebo D3 1–3-krát týždenne až raz denne. Vysoké dávky vitamínu D sa majú podávať len obmedzený čas a pod dohľadom zdravotníckych pracovníkov |
| Bielkoviny | Sérum albumín; možno merať aj sérové bielkoviny, prealbumín a DXA beztukovej hmoty | 60–80 g/deň alebo 1,1–1,5 g/kg ideálnej telesnej hmotnosti. Monitorujte sérový albumín po 6–12 mesiacoch, potom ročne | Perorálna proteinová suplementácia alebo enterálna/parenterálna výživa podľa potreby |
| Fyzická aktivita | N/A | Stredne intenzívna aeróbna fyzická aktivita aspoň 150 minút/týždeň s cieľom 300 minút/týždeň. Silový tréning 2–3-krát týždenne | N/A |
Adaptované podľa Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabuľka 2 – Odporúčania pre suplementáciu vápnika a vitamínu D
| Vápnik | Vitamín D | |
|---|---|---|
| Hraničné hodnoty | Sérový vápnik (bez renálneho ochorenia): 9–10,5 mg/dl. Sérový paratyroidný hormón: hyperparatyreóza nad 65 pg/ml | Referenčné rozmedzie 25(OH)D 30–100 ng/ml; preferované rozmedzie 30–50 ng/ml; insuficiencia 20–30 ng/ml; deficit pod 20 ng/ml |
| Rutinná preventívna suplementácia | 1 200–1 500 mg/deň | 3 000 IU/deň |
| Zdroj suplementácie | Uprednostňuje sa citrát vápenatý pred uhličitanom vápenatým, keďže jeho absorpcia nezávisí od kyslosti žalúdka | D3 je účinnejší ako D2, no oba môžu byť účinné a ich účinok je závislý od dávky |
| Dodatočné úvahy | Delené dávky maximálne 600 mg, najmenej 2 hodiny od produktov obsahujúcich železo; uhličitan vápenatý sa má užívať s jedlom, citrát vápenatý s jedlom alebo bez jedla | Pre najlepšiu absorpciu užívajte vitamín D s jedlami obsahujúcimi zdroj tuku |
| Prípustná horná hranica príjmu | 19–50 rokov: 1 500 mg/deň; nad 51 rokov: 2 000 mg/deň; tehotenstvo/laktácia: 2 500 mg/deň | Nad 9 rokov: 4 000 IU/deň |
| Bezpečnosť a hodnotenie rizika | Medzi možné nežiaduce účinky nadmerného príjmu patrí zvýšené riziko obličkových kameňov, zápcha, hyperkalciúria, hyperkalcémia, kalcifikácia ciev a mäkkých tkanív, renálna insuficiencia a interferencia so vstrebávaním iných minerálov | Kontraindikácie zahŕňajú hyperkalcémiu alebo metastatickú kalcifikáciu. Sérová 25(OH)D dlhodobo nad 50 ng/ml môže súvisieť s potenciálnymi nežiaducimi účinkami; nad 100 ng/ml predstavuje nadbytok vitamínu D, nad 150 ng/ml znamená intoxikáciu. Dávky nižšie ako 10 000 IU/deň pravdepodobne nespôsobia toxicitu u dospelých. Nadmerný príjem vitamínu D sa spája s hyperkalcémiou, hyperkalciúriou a obličkovými kameňmi (pri kombinácii s nadmerným dopĺňaním vápnika). V citlivých podskupinách (ochorenia tvoriace granulómy, chronické mykotické infekcie, lymfóm, liečba tiazidovými diuretikami) je potrebné starostlivo monitorovať 25(OH)D a vápnik. Sérový vápnik monitorujte 1 mesiac po ukončení vysokodávkového režimu zaťažovacej dávky vitamínu D; ak je vápnik zvýšený, prerušte všetky doplnky vitamínu D obsahujúce vápnik a odložte ďalšie zaťažovanie. Zvýšený vápnik napriek vysadeniu doplnkov vápnika a vitamínu D si vyžaduje monitorovanie PTH a odporučenie k endokrinológovi |
Adaptované podľa Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Vysokodávkový vitamín D sa má užívať len pod lekárskym dohľadom. Váš bariatrický tím určí dávky na základe výsledkov Vašich krvných testov.
Zdroje
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Zdravie kostí po bariatrickej operácii: dôsledky pre stratégie manažmentu na zmiernenie úbytku kostnej hmoty. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tento článok slúži iba na všeobecné informačné účely a nenahrádza osobné lekárske odporúčanie. Vždy konzultujte svoju situáciu, výsledky krvných testov a suplementáciu so svojím bariatrickým tímom alebo poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.