Predoperačné obdobie
Vitamín D je nevyhnutný na udržanie normálnych hladín vápnika tým, že pomáha pri absorpcii. Jedinci, ktorí sú obézni, majú väčšiu tukovú hmotu, takže je potrebné viac vitamínu D na udržanie normálnych koncentrácií, pretože vitamín D je segregovaný v tukových bunkách1. Peterson a kol. zaznamenali mieru nedostatku 71,4% zo 58 študovaných pacientov, pričom väčšina nedostatku sa prejavovala u menšinových rás. Koncentrácie melanínu v pokožke predstavujú rizikový faktor pre nedostatok vitamínu D, pričom zvýšené koncentrácie predstavujú väčšie riziko, pretože melanín inhibuje syntézu vitamínu D1. Ďalšia štúdia ukázala, že 89,7% pacientov malo hladiny 25-OH-D pod 76,0 nmol/l, 61,2% pod 50,0 nmol/l a 25,4% pod 25 nmol/l. Ako BMI narastal v rámci študovanej populácie, miera nedostatku vitamínu D tiež stúpala2.
Poperatívne obdobie
Existujú dôkazy, ktoré naznačujú, že procedúry na chudnutie môžu mať negatívny vplyv na hustotu kostného minerálu, urýchliť stratu kostí a zvýšiť krehkosť kostí3. Tieto negatívne účinky však môžu byť väčšinou zvrátené adekvátnou suplementáciou po operácii4. Hladiny sérového vápnika často zostávajú v normálnych medziach u pacientov po operácii, vďaka regulačným dráham v tele. Bohužiaľ, obézni jedinci majú zvyčajne abnormálne hladiny 25(OH)D v dôsledku sekvestrácie vitamínu D v tukovom tkanive, ako aj kvôli sedavému životnému štýlu so zníženou expozíciou slnečnému žiareniu4. Predpokladá sa, že zmeny v koncentráciách hormónov v čreve po rukávovej gastrektómii môžu spôsobiť nedostatok vitamínu D u pacientov po operácii5.
Lu a kol. uskutočnili dvanásťročnú štúdiu na pozorovanie rizika zlomenín u pacientov po bariatrickej operácii. Ich výsledky ukázali, že z celkového počtu 1.775 pacientov, ktorí podstúpili reštriktívny zákrok, malo 154 pacientov (8,7%) zlomeniny. Miera zlomenín pre chirurgickú skupinu bola: 1,6% za 1 rok, 2,37% za 2 roky, 1,69% za 5 rokov a 2,06% za viac ako 5 rokov, pričom väčšina zlomenín sa vyskytla na končatinách3.
Podobne Mihmanli a kol. študovali 119 pacientov po rukávovej gastrektómii a ich hladiny vitamínu D počas prvého roka po operácii. Po 12 mesiacoch po operácii potrebovalo 32,7% pacientov vysokodávkovú suplementáciu vitamínu D na boj proti nedostatku5.
Carrasco a kol. zaznamenali nedostatok vitamínu D u pacientov po rukávovej gastrektómii ako 31,6% predoperačne, 5,6% po 6 mesiacoch a 15,8% po 12 mesiacoch po operácii. Náhodne sa pozoroval hyperparatyreoidizmus u 57,9% predoperačne, 31,6% po 6 mesiacoch a 5,3% po 12 mesiacoch po operácii. Bariatrickí pacienti, ktorí dosiahli vyšší príjem vitamínu D a vápnika prostredníctvom stravy a suplementácie, mali znížené hladiny paratyroidného hormónu. Príjem vápnika pacientov, bližší k odporúčaniam ASMBS, ukázal spojenie s menšou stratou kostí v bedrovej oblasti chrbtice pacientov po rukávovej gastrektómii6.
Pluskiewicz a kol. zaznamenali zníženie hustoty kostného minerálu o 1,2% v chrbtici, 7% v krčku stehennej kosti a 5,3% v celkovom boku u pacientov po rukávovej gastrektómii 6 mesiacov po operácii7. Prehľad hodnotenia a riadenia zdravia kostí u chirurgických pacientov (Tabuľka 1) a odporúčania pre suplementáciu vápnika a vitamínu D (Tabuľka 2) sú popísané nižšie8
Tabuľka 1-Hodnotenie a riadenie zdravia kostí u chirurgických pacientov
| Parameter | Predoperačná manažment | Pooperačná manažment | Liečba |
| Vápnik | Sérový paratyroidný hormón, sérový vápnik, 25(OH)D, DXA chrbtice a bedra pre ženy nad 65 rokov, mužov nad 70 rokov, pacientov so stavmi spojenými so stratou kostnej hmoty alebo nízkou kostnou hmotou | 1.200-1.500 mg/d. Monitorujte sérový paratyroidný hormón, vápnik a 25(OH)D každých 6-12 mesiacov a potom ročne. DXA na chrbtici a bedre 2 roky po operácii, potom každé 2-5 rokov | Vyhodnoťte sekundárne príčiny, ak je kostná hmota nízka v predoperačnej fáze. Zvážte bisfosfonáty, keď je T skóre hustoty kostí <2.5 |
| Vitamín D | 25 (OH)D, sérový paratyroidný hormón | 3.000 IU/d potrebné na dosiahnutie 25(OH)D >30 ng/ml. Monitorujte sérový paratyroidný hormón a 25(OH)D každých 6-12 mesiacov, potom ročne. 24-hodinový močový vápnik po 6 mesiacoch, potom ročne | Pre rýchlu korekciu nedostatku vitamínu D >3.000 IU a <6.000 IU vitamínu D3/d alebo 50,000 IU vitamínu D2 1-3 krát/týždeň. Ťažká malabsorpcia môže vyžadovať vyššie dávkovanie <50.000 IU D2 alebo D3 1-3 krát/týždeň až raz denne. Vysoké dávkovanie vitamínu D by malo byť podávané počas obmedzeného obdobia a malo by byť monitorované zdravotníckymi odborníkmi |
| Proteín | Sérový albumín; môže sa tiež merať sérový proteín, prealbumín, DXA bez tukovej hmoty | 60-80 g/d alebo 1.1-1.5 g/kg ideálnej telesnej hmotnosti. Monitorujte sérový albumín 6-12 mesiacov a potom ročne | Orálna proteínová suplementácia alebo enterálna/parenterálna výživa podľa potreby |
| Fyzická aktivita | N/A | Mierna aeróbna fyzická aktivita minimálne 150 minút/týždeň s cieľom 300 min/týždeň. Silový tréning 2-3 krát/týždeň | N/A |
Prispôsobené z Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Zdravie kostí po bariatrickej chirurgii: Dôsledky pre stratégie manažmentu na zníženie straty kostnej hmoty. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabuľka 2- Odporúčania pre suplementáciu vápnika a vitamínu D
| Vápnik | Vitamín D | |
| Hraničné hodnoty |
Sérový vápnik (bez ochorenia obličiek): 9-10.5 mg/dl Sérový paratyroidný hormón: hyperparatyreóza >65 pg/ml |
25(OH)D: referenčný rozsah 30-100 ng/ml; preferovaný rozsah: 30-50 ng/ml; nedostatočnosť: 20-30 ng/ml, nedostatok <20ng/ml |
| Rutinná preventívna suplementácia | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Doplnkový zdroj |
Citrát vápenatý je preferovaný pred uhličitanom vápenatým, pretože je nezávislý na absorpcii kyslosti žalúdka | D3 je silnejší ako D2, ale oba môžu byť účinné a závislé na dávke |
| Ďalšie úvahy | Rozdelené dávky nepresahujúce 600 mg; oddelené aspoň 2 hodiny od produktov obsahujúcich železo; uhličitan vápenatý by sa mal užívať s jedlom, zatiaľ čo citrát vápenatý sa môže užívať s jedlom alebo bez jedla | Pre najlepšiu absorpciu by sa vitamín D mal užívať s jedlami obsahujúcimi zdroj tuku |
| Tolerovateľná denná horná hranica príjmu | 19-50 rokov: 1.500 mg/d, >51 rokov:2000 mg/d, tehotenstvo/laktácia:2500 mg/d | >9 rokov: 4.000 IU/d |
| Bezpečnostné a rizikové hodnotenie | Potenciálne nežiaduce účinky nadmerného príjmu zahŕňajú zvýšené riziko obličkových kameňov, zápchy, hyperkalciúrie, hyperkalcémie, vaskulárnej a mäkkotkanivovej kalcifikácie, renálnej nedostatočnosti a interferenciu s absorpciou iných minerálov |
Kontraindikácie pre suplementáciu vitamínom D zahŕňajú pacientov s hyperkalcémiou alebo metastatickou kalcifikáciou Chronicky zvýšené hladiny sérového 25OHD >50 ng/mL môžu byť spojené s potenciálnymi nežiaducimi účinkami. Hladiny 25(OH)D >100 ng/mL odrážajú nadbytok vitamínu D, hladiny 25(OH)D >150 ng/mL indikujú intoxikáciu. Dávky vitamínu D <10,000 IU/d pravdepodobne nespôsobia toxicitu u dospelých. Nadmerný príjem vitamínu D je spojený s klinickými nežiaducimi účinkami vrátane hyperkalcémie, hyperkalciúrie a obličkových kameňov (pri súčasnom užívaní s nadmerným doplnkom vápnika) V citlivých subpopuláciách (poruchy tvorby granulómov, chronické plesňové infekcie, lymfóm, liečba tiazidovými diuretikami) by sa mali starostlivo sledovať hladiny 25(OH)D a vápnika. Hladiny sérového vápnika by sa mali monitorovať 1 mesiac po dokončení načítacieho režimu s vysokými dávkami vitamínu D na liečbu nedostatku. Ak sú hladiny vápnika zvýšené, akékoľvek doplnky vitamínu D obsahujúce vápnik by sa mali zastaviť a ďalšie načítanie vitamínu D by sa malo odložiť. Zvýšený vápnik napriek zastaveniu doplnkov vápnika a vitamínu D vyžaduje monitorovanie PTH a odporúčanie endokrinológovi |
Adaptované z Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Zdravie kostí po bariatrickej chirurgii: Dôsledky pre stratégie manažmentu na zmiernenie straty kostnej hmoty. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Referencie:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Podvýživa u kandidátov na bariatrickú chirurgiu: Viacnásobné nedostatky mikronutrientov pred operáciou. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Dôkazy o potrebe systematicky hodnotiť stav mikronutrientov pred bariatrickou chirurgiou. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Riziko zlomenín po bariatrickej chirurgii: 12-ročná národná kohortná štúdia. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatrická chirurgia a ochorenie kostí: od klinického pohľadu po molekulárne poznatky. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373‐1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Účinky laparoskopickej sleeve gastrektómie na hladiny paratyroidného hormónu, vitamínu D, vápnika, fosforu a albumínu. Obes Surg. 2017;27(12):3149‐3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Zmeny v hustote kostných minerálov po sleeve gastrektómii alebo gastrickom bypasse: vzťahy so zmenami hladín vitamínu D, ghrelínu a adiponektínu. Obes Surg. 2014;24(6):877‐884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Zmeny kostných minerálov v chrbtici a proximálnom femure u jednotlivých obéznych žien po laparoskopickej sleeve gastrektómii: krátkodobá štúdia. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Zdravie kostí po bariatrickej chirurgii: implikácie pre stratégie manažmentu na zmiernenie straty kostí. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024