Nedostatok vápnika u pacientov po bariatrickej operácii

Pacienti, ktorí sa rozhodnú pre bariatrickú chirurgiu, majú zvýšené riziko vzniku určitých nedostatkov vitamínov a minerálov, vrátane vápnika.

Úloha vápnika

Vápnik je základným prvkom pre ľudský život. Je to najhojnejší minerál v ľudskom tele a 99 % vápnika v tele sa nachádza v zuboch a kostiach. Zvyšné 1 % vápnika v tele sa nachádza v krvi, nervových bunkách a tkanivách tela. Okrem všeobecne známej úlohy, ktorú vápnik hrá v zdravých zuboch a kostiach, je tiež nevyhnutný pre rast, údržbu a reprodukciu. Zohráva tiež úlohu pri zrážaní krvi, svalovej kontrakcii, sekrécii hormónov a rozširovaní a sťahovaní krvných ciev. Nedostatok vápnika môže prispieť k zlej zdravotnej kondícii kostí a iným dlhodobým následkom.

Je dôležité poznamenať, že telo prísne reguluje hladinu sérového vápnika. Hladiny vápnika v sére sa nemenia v súvislosti s príjmom vápnika v strave. To znamená, že telo používa kosti ako rezervoár a zdroj vápnika, aby udržalo konštantné hladiny vápnika v krvi, svaloch a vnútrobunkových tekutinách (1).

Kosti sú v neustálom stave obnovy s pravidelnými výbermi a vkladmi vápnika v priebehu času. Tvorba kostí (t.j. vklady vápnika; nahromadenie kostí) prevyšuje resorpciu (t.j. výbery vápnika; rozklad kostí) počas obdobia rastu u detí a adolescentov (1). Počas raného a stredného dospelosti sú oba procesy relatívne rovnaké (1).  Dospelí dosahujú vrcholovú kostnú hmotu okolo veku 30 rokov a dostatočný príjem vápnika je dôležitý na zabezpečenie optimálnej kostnej hmoty a spomalenie straty kostí, ktorá prirodzene nastáva so starnutím.  Osteopénia, stav nižšej ako normálnej hustoty kostí, môže viesť k osteoporóze, ktorá zvyšuje riziko zlomenín kostí, najmä u starších jedincov (1).  Osteoporóza je stav, ktorý spôsobuje, že kosti sa stávajú krehkými a poréznymi (ako špongia) a je vážnym problémom a hlavným prispievateľom k zlomeninám bedra, zápästia, panvy, rebier a stavcov.  Osteoporóza postihuje 10 miliónov dospelých v Spojených štátoch a 80 % z týchto jedincov sú ženy (1).  Ďalších 34 miliónov má osteopéniu, ktorá je predchodcom osteoporózy (1).  Odhadom 1,5 milióna zlomenín sa ročne vyskytne v Spojených štátoch kvôli osteoporóze (1).  Pravidelná fyzická aktivita a príjem vápnika (správneho množstva a typu) spolu s vitamínom D môžu pomôcť znížiť riziko osteoporózy po bariatrickej chirurgii. 

Príznaky nedostatku vápnika  

Nedostatočný príjem vápnika z potravín a/alebo doplnkov nemá zjavné príznaky v krátkodobom horizonte.  Avšak nízke hladiny vápnika počas určitého obdobia môžu viesť k necitlivosti a mravčeniu prstov, svalovým kŕčom, kŕčom, letargii, zlej chuti do jedla (tento vedľajší účinok môže byť ťažké zistiť u pacientov po bariatrickej chirurgii) a abnormálnym srdcovým rytmom (1).  Ak sa nedostatok vápnika nelieči v priebehu času, môže to viesť k smrti (1).

Keď telo nedostáva potrebné množstvo vápnika, ktoré potrebuje, začne si vápnik brať z kostí.  Postupom času toto "kradnutie" vápnika z vašich kostí spôsobuje, že sa stávajú hubovitými a oveľa krehkejšími, čo znižuje celkové zdravie vašich kostí.  Bolo naznačené, že jednotlivci, ktorí sa rozhodnú pre bariatrickú chirurgiu, sú vystavení riziku dlhodobých následkov súvisiacich so zdravím kostí (2). 

V skutočnosti jedna štúdia hodnotila takmer 100 pacientov, ktorí podstúpili bariatrickú chirurgiu počas 20 rokov a uviedla, že 21 z týchto pacientov utrpelo celkovo 31 zlomenín.  To je viac ako dvojnásobné riziko zlomenín v porovnaní s bežnou populáciou.  Väčšina zlomenín sa vyskytla v priemere sedem rokov po bariatrickej chirurgii, pričom hlavnými lokalitami boli ruky a nohy.  Ďalšie miesta zlomenín zahŕňali bok, chrbticu a hornú časť ramena (3).  Bohužiaľ, strata kostnej hmoty je potenciálnym vedľajším účinkom po všetkých typoch bariatrickej chirurgie a dostatočný príjem vápnika je dôležitou súčasťou riešenia na pomoc pri prevencii straty kostnej hmoty a zlomenín kostí. 

Okrem toho, nedostatky vápnika a vitamínu D zvyšujú riziko nielen skeletálnych porúch, ale aj rakoviny hrubého čreva, rakoviny prsníka, rakoviny prostaty, chronického zápalu a autoimunitných ochorení (napr. diabetes mellitus 1. typu, zápalové ochorenie čriev, roztrúsená skleróza, reumatoidná artritída), metabolických porúch (napr. metabolický syndróm a vysoký krvný tlak) a periférnych vaskulárnych ochorení (4,5).

Koľko vápnika? 

Odporúčaná denná dávka (RDA) bola vyvinutá pre všeobecnú, zdravú populáciu a tieto odporúčania sa nie vždy vzťahujú na pacientov po bariatrickej chirurgii.  RDA je 1.000 miligramov (mg) vápnika denne pre mužov vo veku 19-70 rokov a ženy vo veku 19-50 rokov.  Muži vo veku 71 rokov a starší a ženy vo veku 51 rokov a staršie potrebujú 1.200 mg vápnika denne, aby splnili RDA (1). 

Avšak, pacienti po bariatrickej chirurgii majú rôzne potreby.  Americká spoločnosť pre metabolickú a bariatrickú chirurgiu (ASMBS) odporúča 1.200-1.500 mg/deň citrátu vápnika v rozdelených dávkach (vysvetlené v nasledujúcom odseku) pre nastaviteľný žalúdočný pás, sleeve gastrektómiu a roux-en-Y žalúdočný bypass (6).  Odporúčania pre vápnik pre biliopankreatickú diverziu s duodenálnym switchom sú 1.800-2.400 mg/deň podľa ASMBS (7).  Podľa ASMBS by pacienti po bariatrickej chirurgii mali získavať vápnik z potravinových zdrojov a doplnkov, pričom proporcie každého závisia od typu operácie (6,7).  Je veľmi dôležité nechať si skontrolovať osobnú hladinu vápnika prostredníctvom laboratórnych štúdií, aby váš bariatrický chirurg mohol určiť vašu individuálnu odporúčanú dávku vápnika na základe vašej zdravotnej histórie, laboratórnych štúdií a osobnej konzumácie vápnika z potravy. 

Je dôležité poznamenať, že celková denná dávka vápnika by mala byť rozdelená na dávky 500-600 mg (t.j. 1.500 mg by sa užívalo trikrát denne po 500 mg na dávku).  Absorpcia vápnika je najvyššia pri dávkach menších alebo rovných 500 mg (1).  Taktiež by sa vápnik nikdy nemal užívať súčasne so železom alebo multivitamínom obsahujúcim železo.  Tieto produkty by mali byť oddelené aspoň dvoma hodinami.  Okrem toho by každá dávka vápnika mala byť oddelená aspoň dvoma hodinami.

Potravinové zdroje vápnika  

Konzumácia potravín bohatých na vápnik je tiež dôležitá.  Potraviny obsahujúce vápnik zahŕňajú mliečne výrobky (najlepšie s nízkym obsahom tuku alebo bez tuku), listovú zeleninu (špenát, kapusta a horčica), a potraviny obohatené vápnikom, ako sú sója, tofu, ryžové nápoje, pomarančový džús, cereálie atď.  Ďalšie potraviny, ktoré obsahujú vápnik, zahŕňajú zeler, brokolicu, sezamové semienka a kapustu (1,8). 

Nie všetok vápnik konzumovaný z potravinových zdrojov sa absorbuje v čreve.  Ľudia absorbujú asi 30 % vápnika z potravín, ale toto sa líši v závislosti od typu konzumovanej potraviny (1).  Tento nedostatok absorpcie by sa mohol teoreticky zhoršiť typom bariatrickej chirurgie.

Ktoré skupiny jednotlivcov sú ohrozené nedostatkom vápnika? 

Okrem bariatrickej chirurgie existujú aj iné dôvody alebo kombinácia dôvodov, prečo by niekto mohol byť ohrozený nedostatkom vápnika.  Postmenopauzálne ženy sú vystavené zvýšenému riziku straty kostnej hmoty v dôsledku zníženia produkcie estrogénu, čo zvyšuje resorpciu kostí a znižuje absorpciu vápnika (1).  Konzumácia dostatočného množstva vápnika z potravinových zdrojov môže pomôcť spomaliť rýchlosť straty kostnej hmoty u všetkých žien, avšak postmenopauzálne ženy by mali všetky možnosti liečby prediskutovať so svojím lekárom (1).

Jedinci s intoleranciou laktózy, ktorí sa vyhýbajú mliečnym výrobkom, sú vystavení zvýšenému riziku nedostatku vápnika (1).  Výskum naznačuje, že väčšina jedincov s intoleranciou laktózy môže konzumovať až 12 gramov laktózy, ako je množstvo prítomné v 8 uncách mlieka, s minimálnymi až žiadnymi príznakmi, najmä keď sú kombinované s inými potravinami (1).  Niektorí bariatrickí pacienti po svojej bariatrickej operácii vyvinú rôzne stupne intolerancie laktózy (9).  Jedinci, ktorí sú alergickí na kravské mlieko, sú tiež ohrození nedostatkom vápnika, avšak tento stav je pomerne zriedkavý (1).  Existujú alternatívne formy potravín bohatých na vápnik, ktoré si môžu vybrať jedinci s intoleranciou laktózy aj tí s alergiou na kravské mlieko, ako sú kel, bok choy, čínska kapusta, brokolica, kapusta a obohatené potraviny (1). 

Niekotri vegetariáni a niektorí vegáni sú tiež ohrození nedostatkom vápnika kvôli potenciálne vyššiemu príjmu oxalovej a fytovej kyseliny z rastlinnej stravy (1,8).  Oxalová a fytová kyselina znižujú absorpciu vápnika.  Avšak nie všetci vegetariáni dodržiavajú rovnaký stravovací plán a každý by mal byť individuálne vyhodnotený na dostatočnosť vápnika. 

Dôležitosť vitamínu D

Vitamín D je nevyhnutný pre absorpciu vápnika a pomáha udržiavať adekvátne sérové (t.j. zložka krvi) hladiny vápnika.  Niekoľko štúdií spojilo nízke hladiny vitamínu D s rôznymi chorobami, ako sú rakovina, osteoporóza a kardiovaskulárne (t.j. týkajúce sa alebo ovplyvňujúce srdce a krvné cievy) ochorenia (10). 

Väčšina voľne predajných produktov s vitamínom D je dostupná vo forme známej ako vitamín D3 alebo cholekalciferol.  Vo všeobecnosti je v Spojených štátoch predpisovaný vitamín D vo forme vitamínu D2 alebo ergokalciferolu.  Vitamín D3 je lepší ako vitamín D2 (11).

Väčšina pacientov po bariatrickej operácii vyžaduje dodatočnú suplementáciu vitamínu D po operácii kvôli zníženej absorpcii vitamínu D v tenkom čreve po operácii a/alebo kvôli pokračovaniu v liečbe nedostatku vitamínu D pred operáciou.  Niektorí pacienti môžu dosiahnuť cieľové hladiny vitamínu D starostlivým výberom svojho multivitamínu a doplnkov vápnika, zatiaľ čo iní pacienti budú vyžadovať dodatočný terapeutický vitamín D.  Porozprávajte sa so svojím bariatrickým chirurgom o vašich hladinách vitamínu D a o tom, koľko doplnkového vitamínu D potrebujete užívať, aby ste optimalizovali svoje zdravie a absorpciu vápnika (nezabudnite zohľadniť vitamín D nachádzajúci sa vo vašom bariatrickom multivitamíne a doplnkoch citrátu vápenatého).

Vápnik a súvisiace laboratórne štúdie  

Nedostatok vápnika, ako je zaznamenané nízkymi hladinami sérového vápnika, by sa neočakával, kým osteoporóza vážne nevysilí kostru z zásob vápnika (7).  To znamená, že hladiny sérového vápnika nie sú najlepším indikátorom hladín vápnika. 

Paratyroidný hormón, bežne označovaný ako PTH, je najlepším indikátorom stavu vápnika, keď je kombinovaný s hladinami sérového vápnika, 25-hydroxyvitamínu D (25(OH)D), fosforu a alkalickej fosfatázy (7).  Okrem toho je testovanie hustoty kostného minerálu vynikajúcim nástrojom na posúdenie celkového zdravia kostí tela (7).   

Prečo bariatrickí pacienti potrebujú viac vápnika? 

Existuje niekoľko dôvodov, prečo pacienti po bariatrickej operácii potrebujú dodatočný vápnik po bariatrickej operácii nad rámec odporúčanej dennej dávky (RDA).  Z dôvodov uvedených nižšie je dôležité, aby pacienti po bariatrickej operácii pravidelne užívali svoj vápnik podľa pokynov svojho bariatrického chirurga, aby znížili riziko nedostatku, straty kostí a predišli akýmkoľvek dlhodobým problémom z dôsledkov nedostatku vápnika.

• Pred operáciou môže byť až 41% pacientov vystavených zvýšenému riziku zvýšených hladín PTH (12), zatiaľ čo až 80% pacientov môže mať nedostatok vitamínu D (13).

• Podľa Národného prieskumu zdravia a výživy (NHANES) z rokov 2017-2018, priemerný príjem vápnika z potravy u mužov vo veku dvadsať rokov a starších bol 1 084 mg/deň v závislosti od skupiny životného štádia a priemerný príjem vápnika u žien bol 857 mg/deň (28).  Skupiny, ktoré boli pod svojimi príslušnými odhadovanými priemernými požiadavkami (ERA) a preto mali prevalenciu nedostatočnosti vyššiu ako 50%, zahrnuli chlapcov a dievčatá vo veku 9-13 rokov, dievčatá vo veku 14-18 rokov, ženy vo veku 51-70 rokov a mužov a ženy staršie ako 70 rokov (1).  Vieme, že pacienti po bariatrickej operácii konzumujú menej kalórií ako pacienti bez bariatrickej operácie, a preto môžeme predpokladať, že väčšina, ak nie všetci, pacienti po bariatrickej operácii budú potrebovať nejaký doplnkový vápnik, aby dosiahli svoj odporúčaný príjem.

• Mnohí pacienti po gastrickom bypassu (a niektorí iní pacienti po bariatrickej operácii) vyvinú intoleranciu laktózy po svojej bariatrickej operácii, čo im sťažuje konzumáciu potravín bohatých na vápnik (9).

• U pacientov po gastrickom bypassu sa ukázalo, že pravá absorpcia vápnika sa po bariatrickej operácii znížila (14).

• Jedna štúdia uviedla, že 48% pacientov malo nízke hladiny vápnika v krvi dva roky po svojej malabsorpčnej bariatrickej operácii (15).

• Každodenný multivitamín nemusí zabrániť nedostatku vápnika, pretože toľko pacientov potrebuje viac, než je zahrnuté v ich denných multivitamínoch, ak vôbec nejaké.  V skutočnosti väčšina multivitamínov neobsahuje vápnik, a ak áno, zvyčajne ide o veľmi malé množstvo (100-200 mg na dennú dávku).

• Majte na pamäti, že riziko nedostatku vápnika sa časom zvyšuje, pretože telo nakoniec vyčerpá zásoby vápnika.

• Ak ste si vybrali žalúdočný bypass, hlavná oblasť absorpcie vápnika bola obídená a to ďalej zvyšuje vašu potrebu suplementácie vápnikom.  Táto istá oblasť je tiež obídená pri biliopankreatickej diverzii s duodenálnym prepínačom.

• Po biliopankreatickej diverzii s duodenálnym prepínačom 63% pacientov zažilo nedostatok vitamínu D, 48% malo nízku hladinu vápnika a 69% pacientov zažilo zvýšenie PTH, čo naznačuje stratu kostí (16).  Strata kostí bola tiež pozorovaná u pacientov s žalúdočným bypassom (17), nastaviteľným žalúdočným pásom (18,19) a sleeve gastrektómiou (20).

Typy doplnkov vápnika  

Existuje niekoľko typov vápnika, pokiaľ ide o suplementáciu.  Jeden z bežných doplnkov vápnika odporúčaných verejnosti je uhličitan vápenatý.  Avšak, uhličitan vápenatý nie je preferovaným zdrojom vápnika pre pacientov po bariatrijskej operácii podľa ASMBS.  ASMBS odporúča, aby pacienti po bariatrijskej operácii užívali doplnky citrátu vápenatého (6,7).  Citrát vápenatý je preferovaným zdrojom vápnika pre pacientov po bariatrijskej operácii, pretože 1) nevyžaduje žalúdočnú kyselinu na pomoc pri jeho absorpcii (21), 2) je menšie riziko obličkových kameňov pri suplementácii citrátom vápenatým oproti uhličitanu vápenatému (22), 3) citrát vápenatý je menej zapekajúci v porovnaní s uhličitanom vápenatým (23) a 4) citrát vápenatý sa môže užívať s jedlom alebo bez neho, zatiaľ čo uhličitan vápenatý sa musí užívať s jedlom (21), čo môže byť často ťažké pre pacientov po bezprostrednej bariatrijskej operácii. 

Avšak, citrát vápenatý má menej elementárneho vápnika (20-21%) v porovnaní s uhličitanom vápenatým (40%) (1,23).  Čo znamená elementárny vápnik?  To znamená, že zvyčajne by sa dávka uvedená na etikete musela potom vynásobiť percentom elementárneho vápnika spojeného s týmto typom doplnku vápnika, aby sa určilo, koľko vápnika sa skutočne absorbuje (t.j. množstvo vápnika, ktoré telo skutočne môže použiť).  Prosím, majte na pamäti, že všetky produkty Celebrate® uvádzajú dávku ako elementárne množstvo a nemusíte robiť túto matematiku (HURÁ!), takže nakoniec na rozdiele nezáleží, pokiaľ ide o produkty Celebrate’s®.

Odporúča sa vyhnúť sa doplnkom vápnika vyrobeným z dolomitu, mušli ostriežov a kostnej múčky, pretože môžu obsahovať kovy a olovo (23).  Iné soli vápnika zahŕňajú fosfát vápenatý, laktát vápenatý a glukonát vápenatý, avšak tieto nie sú preferovaným zdrojom vápnika pre pacientov po bariatrijskej operácii.  

Odporúča sa, aby váš doplnok citrátu vápenatého obsahoval aj vitamín D.  Ideálne je hľadať možnosti, ktoré sú nízke na cukor alebo bez cukru.  Majte na pamäti, že niektoré doplnky vápnika sú podobné cukríkom a počet kalórií sa môže rýchlo zvýšiť, najmä ak musíte užívať tri alebo štyri doplnky vápnika denne.

Väčšina bariatrických chirurgov odporúča, aby ich pacienti začali s žuvacím alebo tekutým doplnkom citrátu vápenatého, ktorý obsahuje vitamín D.  Niektorí chirurgovia umožňujú pacientom prejsť na tabletkový produkt, ale pred týmto prechodom sa určite poraďte so svojím bariatrickým chirurgom. 

Uistite sa, že skontrolujete veľkosť dávky vášho doplnku vápnika; jedna tableta, žuvacia tableta, atď. nie je vždy ekvivalentná jednej dávke (t.j. 500 mg) citrátu vápenatého.  Ak si všimnete žalúdočné ťažkosti alebo nevoľnosť, skúste si vziať doplnok vápnika s jedlom, aby ste znížili gastrointestinálne ťažkosti. 

Napokon, zvážte formu vitamínu D.  Mali by ste hľadať nielen vitamín D3 alebo cholekalciferol.  Mali by ste tiež hľadať formu tejto živiny, ktorá je miešateľná s vodou.  Niekedy sa to tiež nazýva suchý vitamín D.  Typicky, vitamíny rozpustné v tukoch (t.j. vitamíny A, D, E a K) vyžadujú tuk pre optimálnu absorpciu.  Suchá alebo s vodou miešateľná forma týchto živín nevyžaduje tuk pre absorpciu, čo je ideálne pre bariatrického pacienta, pretože jedlá nemusia obsahovať dostatok tuku na optimalizáciu absorpcie a/alebo pacienti môžu produkt užívať oddelene od jedál. 

Ako zvýšiť absorpciu vápnika/Čo znižuje absorpciu vápnika

  Existujú spôsoby, ako zabezpečiť, že z vašich doplnkov vápnika získate čo najviac.  Uistite sa, že sa poradíte so svojím bariatrickým chirurgom a/alebo dietológom pred vykonaním akýchkoľvek zmien vo vašom režime doplnkov.  

• Uistite sa, že váš doplnok vápnika tiež obsahuje vitamín D3 na zlepšenie absorpcie vápnika (24).

• Uistite sa, že prijímate dostatočné množstvo vitamínu D, pretože táto živina zlepšuje absorpciu vápnika (1).

• Buďte opatrní s množstvom vápnika konzumovaného na dávku.  Účinnosť absorpcie klesá, keď sa príjem vápnika zvyšuje (nad 500 mg počas 2-hodinového obdobia) (1).

• Neužívajte vápnik súčasne s vaším železom alebo multivitamínom obsahujúcim železo.  Oddelte vápnik a železo aspoň o dve hodiny.

• Nekonzumujte vysoké množstvo produktov bohatých na taníny (čaj, víno, čokoláda, káva) počas dňa (všeobecný príjem) (24).  Toto je obzvlášť dôležité pre tých, ktorí sa snažia zvýšiť svoje hladiny vápnika.

• Diétna vláknina môže znížiť črevnú absorpciu vápnika, takže sa vyhnite konzumácii potravín bohatých na vápnik alebo užívaniu doplnkov vápnika súčasne s potravinami obsahujúcimi pšeničné a ovsené otruby alebo iné zdroje bohaté na nerozpustnú vlákninu napríklad (24).

• Orechy, strukoviny, produkty z celých zŕn obsahujúce vlákninu, pšeničné otruby, fazuľa, semená a sójové izoláty obsahujú kyselinu fytovú, ktorá sa môže viazať na vápnik a znižovať množstvo vápnika, ktoré telo môže absorbovať (24).  Konzumácia potravín bohatých na fytáty viaže vápnik z iných potravín konzumovaných súčasne (24).

• Kyselina šťaveľová, ktorá sa prirodzene nachádza v niektorých rastlinách, ako je špenát, kapusta, sladké zemiaky, rebarbora a fazuľa, sa viaže na vápnik a znižuje množstvo vápnika, ktoré telo môže absorbovať (24).  Na rozdiel od kyseliny fytovej, kyselina šťaveľová neváže vápnik z iných potravín, ktoré sú konzumované súčasne (24).

• Hnačka presúva látky cez črevá pomerne rýchlo, čo neumožňuje dostatok času na absorpciu vápnika (24).

Existuje tiež niekoľko interakcií medzi liekmi a živinami, pokiaľ ide o vápnik.  Tieto nemusia byť preventívne, ak vám bolo povedané, aby ste tieto lieky užívali (len niečo, čo si treba pamätať a ďalej zvyšuje potrebu kontrolovania hladiny vápnika, ako odporúča váš bariatrický chirurg).  Ak užívate inhibítory protónovej pumpy (PPI) alebo antagonisty H2 receptorov, potom sa znižuje absorpcia vápnika.  PPI alebo antagonisty H2 receptorov sú lieky bežne používané na liečbu pálenia záhy alebo ezofageálneho refluxu (GERD).  Ak užívate lieky na štítnu žľazu, ako je synthroid, levotyroxín atď., potom je dôležité porozprávať sa so svojím bariatrickým chirurgom a/alebo lekárnikom o načasovaní vašich bariatrických vitamínov, pretože možno budete musieť zmeniť plán dávkovania kvôli užívaniu tohto typu lieku.  Jedinci užívajúci protizápalové kortikosteroidy na artritídu súvisiacu s obezitou, antacidá obsahujúce hliník alebo hormóny štítnej žľazy sú vystavení zvýšenému riziku straty vápnika močom a stolicou (1,8).  Užívanie vápnika súčasne s nasledujúcimi liekmi zníži absorpciu lieku(ov): bisfosfonáty (používané na liečbu osteoporózy), triedy antibiotík fluórchinolónov a tetracyklínov, levotyroxín a fenytoín (antikonvulzívum) (1,8).  Preto sa odporúča oddeliť vyššie uvedené lieky od doplnkov s vápnikom o dve hodiny.  Minerálny olej a stimulantné preháňadlá znižujú absorpciu vápnika (8).  Glukokortikoidy, ako je prednizón, môžu spôsobiť vyčerpanie vápnika a nakoniec osteoporózu, keď sa používajú mesiace (25,26).

Rovnako užívanie príliš veľa vitamínu A môže zvýšiť resorpciu kostí, takže je dôležité užívať primerané množstvo vitamínu A (27).  Váš bariatrický chirurg vám môže pomôcť určiť primerané množstvo vitamínu A pre vás na základe vašej lekárskej histórie a laboratórnych štúdií.

Príliš veľa dobrého? 

Užívanie príliš veľa vápnika môže spôsobiť vedľajšie účinky, takže neberte viac alebo nezačínajte s vápnikom bez toho, aby ste sa poradili so svojím bariatrickým chirurgom a/alebo dietetikom a bez vykonania krvných testov.  Horná hranica je stanovená na 2 500 mg/deň pre dospelých vo veku 19-50 rokov a 2 000 mg/deň pre dospelých vo veku 51 a viac, ale majte na pamäti, že toto je pre všeobecnú populáciu (8).  Nadmerný príjem vápnika môže prispieť k určitým typom obličkových kameňov, avšak novší výskum naznačuje, že užívanie primeraného množstva vápnika (nie príliš veľa, nie príliš málo) je najlepšou stratégiou na prevenciu obličkových kameňov (24).  Nadmerný príjem vápnika môže tiež viesť k zápche a môže inhibovať absorpciu železa a zinku z potravy (24).  

Poznámka: Ak neberiete svoje vitamíny, nemôžete predchádzať nedostatkom. Zatiaľ čo je dôležité sa zaujímať o to, akú značku beriete a čo je vo vašich vitamínoch a mineráloch, je rovnako dôležité pamätať na ich každodenné užívanie. Je tiež dôležité spomenúť, že váš bariatrický vitamínový a minerálny režim je rovnako dôležitý prvý rok po bariatrickej operácii, ako aj desať a viac rokov po vašej bariatrickej operácii (v skutočnosti sa váš riziko nutričných nedostatkov v priebehu času zvyšuje), takže neprestávajte brať svoje bariatrické vitamíny a minerály, ako odporúča váš bariatrický chirurg.* Tiež sa uistite, že sa budete pravidelne kontrolovať u svojho bariatrického chirurga a pokračovať v pravidelnom vykonávaní laboratórnych testov, aby ste sledovali svoj nutričný stav. Väčšina nutričných nedostatkov je ľahšie predísť ako ich liečiť, takže nezabudnite brať svoje bariatrické vitamíny a minerály denne. Uistite sa, že svojmu lekárovi, lekárnikovi a iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti poviete o akýchkoľvek liekoch a/alebo doplnkoch, ktoré užívate.

Vápnik je jedným z bežnejších nedostatkov, ktoré sa vyskytujú u pacientov po operácii bariatrie, ale je tiež jedným z najviac predchádzaných, pretože máme skvelé laboratórne parametre na hodnotenie zdravia kostí jednotlivca. Uistite sa, že dodržiavate pokyny vášho bariatrického programu týkajúce sa suplementácie vápnika. Uistite sa, že si včas dokončíte následné krvné testy. To vám pomôže udržať hladiny vápnika, PTH a vitamínu D v normálnych medziach, čo nakoniec vedie k optimálnemu zdraviu kostí na celý život, aby ste mohli pokračovať v OSLAVOVANÍ svojich úspechov!

* Správna suplementácia by mala byť vnímaná ako individuálny režim založený na individuálnej zdravotnej histórii pacienta, laboratórnych štúdiách a aktuálnom užívaní liekov. Pacienti by mali dodržiavať pokyny svojho bariatrického chirurgického tímu. Pacienti by sa tiež mali uistiť, že sa pravidelne kontrolujú u svojho bariatrického chirurgického tímu, ako sa odporúča, a zostávajú aktuálni s požadovanými laboratórnymi testami.

 

Referencie:

1. Národné inštitúty zdravia: Úrad pre potravinové doplnky. Faktový list o potravinových doplnkoch vápnika. Dostupné online: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/. Prístupné 17. decembra 2015.

2. Berarducci A, Haines K, Murr MM. Výskyt straty kostnej hmoty, pádov a zlomenín po Roux-en-Y gastrickom bypassu pre morbídnu obezitu. Appl Nurs Res. 2009;22:35-41.

3. Endokrinologická spoločnosť. Tlačová miestnosť. Bariatrická chirurgia zvyšuje riziko zlomenín. Dostupné online: https://www.endocrine.org/news-room/press-release-archives/2010/bariatricsurgeryincreasesriskoffractures. Prístupné 16. decembra 2015.

4. Peterlik M, Cross HS. Nedostatky vitamínu D a vápnika predisponujú k viacerým chronickým ochoreniam. Eur J Clin Invest. 2005;35:290-304.

5. Holik MF. Epidémia vitamínu D a jej zdravotné dôsledky. J Nutr. 2005;135:2739S-48S.

6. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Klinické pokyny pre perioperačnú nutričnú, metabolickú a nechirurgickú podporu pacienta bariatrickej chirurgie - aktualizácia 2013: Spoluorganizované Americkou asociáciou klinických endokrinológov, Spoločnosťou pre obezitu a Americkou spoločnosťou pre metabolickú a bariatrickú chirurgiu. Surg Obes Related Dis. 2013;9:159-191.

7. Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. Americké združenie pre metabolickú a bariatrickú chirurgiu: Pokyny pre výživu spojenej zdravotnej starostlivosti pre bariatrických pacientov. Surg Obes Related Dis. 2008;4:S73-108.

8. Národné inštitúty zdravia: Úrad pre potravinové doplnky. Informačný list o vápniku pre spotrebiteľov. Dostupné online: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/calcium-consumer.pdf. Prístupné 30. marca 2016.

9. Juhovýchodné združenie mliekarenského priemyslu, Inc. Blog Dairy Delivers. Dostupné online: http://www.southeastdairy.org/q-can-you-become-lactose-intolerant-after-bariatric-surgery/. Prístupné 29. marca 2016.

10. Linus Pauling Institute: Centrum informácií o mikroživinách. Vitamín D. Dostupné online: http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D#osteoporosis-prevention. Prístupné 31. marca 2016.

11. Moyad MA. Vitamín D: Rýchly prehľad. Dermatology Nurs. 2009;21(1):25-30,55.

12. Moize V, Deulofeu R, Torres F, et al. Príjem výživy a prevalencia výživových nedostatkov pred operáciou u španielskej populácie s morbídnou obezitou. Obes Surg. 2011;21(9):1382-8.

13. Ybarra J, Sanchez-Hernandez J, Vich I, et al. Nezmenená hypovitaminóza D a sekundárny hyperparatyreoidizmus pri morbídnej obezite po bariatrickej operácii. Obes Surg. 2005;15:330-5.

14. Reidt CS, Brolin RE, Sherrell RM, et al. Skutočná frakčná absorpcia vápnika je znížená po operácii Roux-en-Y žalúdočného bypassu. Obesity. 2006;14:1940-8.

15. Slater GH, Ren CJ, Seigel N, et al. Nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch a abnormálny metabolizmus vápnika po malabsorpčnej bariatrickej operácii. J Gastrointest Surg. 2004;8:48-55.

16. Newbury L, Dolan K, Hatzifotis M, et al. Vyčerpanie vápnika a vitamínu D a zvýšený paratyroidný hormón po biliopankreatickej diverzii. Obes Surg. 2003;13:893-5.

17. Goode LR, Brolin RE, Chowdry HA, et al. Kosti a operácia žalúdočného bypassu: účinky diétneho vápnika a vitamínu D. Obes Res. 2004;12:40-7.

18. Pugnale N, Giusti V, Suter M, et al. Metabolizmus kostí a riziko sekundárneho hyperparatyreoidizmu 12 mesiacov po žalúdočnom bandingu u obéznych premenopauzálnych žien. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:110-6.

19. Guisti V, Gasteyger C, Suter M, et al. Žalúdočný banding vyvoláva negatívne prestavovanie kostí v neprítomnosti sekundárneho hyperparatyreoidizmu: potenciál sérových telopeptidov pre sledovanie. Int J Obes. 2005;29:1429-35.

20. Stein EM, Silverberg SJ. Strata kostnej hmoty po bariatrickej operácii: príčiny, dôsledky a riadenie. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(2):165-74.

21. Harvard Medical School: Harvard Health Publications. Čo potrebujete vedieť o vápniku. Dostupné online: http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/what_you_need_to_know_about_calcium. Prístupné 29. marca 2016.

22. Finkielstein VA, Goldfarb DS. Stratégie na prevenciu kalciumoxalátových kameňov. CMAJ. 2006;174(10):1407-9.

23. Brigham a Women's Hospital. Všetko o doplnkoch vápnika. Dostupné online: http://www.brighamandwomens.org/Patients_Visitors/pcs/nutrition/services/healtheweightforwomen/special_topics/intelihealth1004.aspx?subID=submenu10. Prístupné 17. decembra 2015.

24. Kooperatívne rozšírenie Arizony. Pokyny pre doplnky vápnika. Dostupné online: https://www.ksre.k-state.edu/humannutrition/nutrition-topics/vitamins-documents/az1042.pdf. Prístupné 30. marca 2016.

25. Hendler SS, Rorvik DR, eds.  PDR pre výživové doplnky.  Montvale: Medical Economics Company, Inc; 2001.

26. Minerály.  Fakty a porovnania liekov.  St. Louis:  Fakty a porovnania; 2000:27-51.

27. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al.  Americká asociácia klinických endokrinológov, Spoločnosť pre obezitu a Americká spoločnosť pre metabolickú a bariatrickú chirurgiu Lekárske usmernenia pre klinickú prax pre perioperačnú výživovú, metabolickú a nechirurgickú podporu bariatrického pacienta.  Endocrin Prac.  2008;14(Suppl1):1-83.

28. Čo jeme v Amerike, NHANES 2017-2018. Tabuľka 1. Príjem živín z potravín a nápojov: Priemerné množstvá spotrebované na jednotlivca podľa pohlavia a veku v Spojených štátoch, 2017-2018. Dostupné online: https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1718/Table_1_NIN_GEN_17.pdf. Prístupné 13. októbra 2020. 

 

---